三道防线误诊，第四道防线，颈椎病成了食道癌患者男，74岁，入院日期2022-09-11主诉:右肩部疼痛伴右上肢麻木3月，加重伴行走不稳1月现病史:患者缘于3月前无明显诱因感持续性右肩部抽痛，伴右上肢麻木、无力，精细动作可，未诉行走不稳等不适。
到当地医院就诊，行颈椎MRI检查后诊断为“颈椎病”，行“小针刀、针灸、理疗”等治疗，上述症状无明显缓解1月前患者感上述症状较前有所加重，伴行走不稳，走路踩棉花感，右手精细动作差，持筷不稳，系扣不能为求进一步诊治来我院就诊，门诊以"颈椎病、颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症"收入我科。
发病以来体重减轻15kg既往史:自诉糖尿病史3月，空腹血糖最高9mmol/L，餐后2h血糖最高18mmol/L,口服“二甲双胍片 1片3/日”治疗，平日空腹血糖维持在5-6mmol/L，餐后2h血糖维持在7-8mmol/L。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详吸烟50年，平均20支/日，已戒烟2月，偶饮酒体检体温:36.5℃，脉搏:120次/分，呼吸:20次/分，血压:144/92mmHg。
专科检查:患者步入病房，步态不稳，脊柱外观无明显畸形，颈椎各方向活动度减低，颈后部无明显压痛及叩击痛，颈椎椎间孔挤压试验阳性，右侧臂丛牵拉试验阳性，双手虎口区肌肉萎缩，以右侧为著，右上肢自上臂中段以远皮肤感觉减退，余四肢及躯干皮肤感觉正常。
肌力:右手握力2级，伸指肌、屈指肌、屈腕伸腕肌2级，肱三头肌3级，右下肢胫前肌0级，踇伸肌0级，趾伸肌0肌，余四肢肌力未见明显减低双下肢髋、膝、踝关节被动活动可双下肢末梢血运可双上肢肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射减弱，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常。
双侧Hoffmann征、Babinski征未引出，双侧髌、踝阵挛未引出第一道防线：外院2022-9-7颈椎MRI检查结果示:颈椎曲度变直，颈3-7椎间盘突出，后纵韧带肥厚，相应节段椎管狭窄，硬膜囊及脊髓受压。
图1. 20220907老医协生殖医院颈椎MRI报告第二道防线：我们骨科门诊出诊医生，依据该患者的磁共振片子以及报告，以及患者的临床表现，诊断为颈椎病，颈锥管狭窄症，后纵韧带骨化症，糖尿病，收住院第三道防线：。
我们医院放射科CT报告患者住院后，我们常规进行检查，因为患者已有外院的颈椎MRI，所以，我们没有再进行颈椎MRI的复查，主管医生按照工作流程，给患者开了颈椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线片和颈椎椎间盘的CT平扫。
放射科报告提示：双侧半卵圆中心及侧脑室旁脱髓鞘改变颈椎骨质增生；颈4-5、颈5-6椎间盘轻度突出(中央型)
图2. 20220911西京医院脑部及颈椎CT报告颈椎CT片子回来后，我们又仔细读片，包括患者外院做的颈椎MRI以及我院做的颈椎X线片和经椎间盘扫描的CT片，发现问题，在颈6-7椎体右侧有软组织包块影
图3. 20220907老医协生殖医院颈椎MRI矢状面扫描T1相，颈4-7椎间盘突出，后纵韧带可疑骨化，椎管狭窄，未见骨破坏。
图4. 20220907老医协生殖医院颈椎MRI矢状面扫描T2相，颈4-7椎间盘突出，后纵韧带可疑骨化，椎管狭窄，未见骨破坏。
图5. 20220907老医协生殖医院颈椎MRI矢状面扫描T2相，颈4-7椎间盘突出，后纵韧带可疑骨化，椎管狭窄，未见骨破坏。
图6. 20220907老医协生殖医院颈椎MRI横截面扫描，在最下面两行横截面扫描图中，椎体右侧多个平面可见软组织占位病变可能。
图7. 20220907老医协生殖医院颈椎MRI横截面扫描，在最下面两张横截面扫描图中，椎体右侧可见软组织占位病变及椎体骨破坏可能。
图8. 20220907老医协生殖医院颈椎MRI横截面扫描，在最下面四张横截面扫描图中，椎体右侧多个平面可见软组织占位病变及椎体骨破坏可能。
图9. 20220911西京医院颈椎正位X线片，颈胸交接部右侧骨质与左侧不对称，疑似有骨破坏可能，但这个看不出来，很正常，因为颈椎椎体骨质增生，会影响读片结果的。
图10. 20220911西京医院颈椎侧位X线片，可见颈2-7椎体前缘骨质增生，骨赘形成，椎体间骨桥形成，前纵韧带钙化，这个颈椎侧位X线片的表现，比较符合弥漫性特发性骨肥厚症的表现颈椎双斜位及过伸过屈位X线片无特殊，就不贴了。
图11. 20220911西京医院胸部平片及颈椎及胸部X线片报告，并没有提到颈胸交界处颈椎椎体右侧可疑骨破坏的表现。然后我们再仔细看一下2022年9月11日给患者做的颈椎经椎间盘的平扫。
图12. 20220911西京医院颈椎CT，在骨窗和软组织窗的最下一排，也就是经颈6-7椎间盘做的CT平扫，实际上，已经可以看到椎体右侧软组织包块占位病变的，形状不规则，密度不均匀因为这个CT报告并没有提到有占位病变，有时候，经椎间盘的扫描，一般都会更多的关注椎间盘和椎管狭窄，而有可能忽略了椎体外的表现。
我们又申请了颈椎三维CT扫描重建
图13. 20220913西京医院颈椎CT，可以明确看到椎体右侧占位病变及骨破坏。
图14. 20220913西京医院颈椎CT，可以明确看到椎体右侧占位病变及骨破坏。
图15. 20220913西京医院颈椎CT二维矢状面重建，可见颈6-7椎体骨破坏。
图16. 20220913西京医院颈椎CT冠状面二维重建，可见颈6-7椎体右侧椎体及附件骨破坏，右侧软组织影增宽，占位病变。
图17. 20220913西京医院颈椎CT冠状面重建，可见颈6-胸1椎体右侧占位病变及骨破坏。
图18. 20220913西京医院颈椎CT报告，这次放射科报告明确提示颈6-胸1椎体骨质破坏及软组织肿块，考虑恶性。
图19. 20220913西京医院四肢肌电图电生理检查，提示右上肢感觉运动神经损害。我们再给患者抽血化验肿瘤指标。结果如下：
图20. 肿瘤指标化验，多个指标异常其中以鳞状细胞癌相关抗原指标增高更多，近30倍我们请我们骨肿瘤科的栗向东教授会诊，考虑为颈6-胸1椎体右侧恶性肿瘤，可能是原发，也可能是转移性肿瘤，将患者转到骨肿瘤科，进行活检检查，病理活检证实为鳞状细胞癌，考虑系由食道癌局部种植浸润转移所致，患者并无吞咽困难表现，活检确诊后，患者及家属最后决定放弃治疗，出院回家了。
该患者经历多道关口，但均未认真读片，住院后，我们组的医生反复查体及阅片，比对临床症状，患者虽有神经根型颈椎病的表现，但神经损害的严重程度与颈椎磁共振和CT所表现的椎间盘突出和椎管狭窄程度不符，最终确诊患者因食道癌局部转移，导致颈6-胸1右侧椎体骨破坏以及颈丛臂丛神经损害，才会出现严重的右上肢运动与感觉的损害表现。
